Selecione o local desejado
--SELECIONE-- CISE - Centro Integrado de Saúde e Educação da Terceira Idade - Benedicto Djalma Castro CISE - Centro Integrado de Saúde e Educação da Terceira Idade - Sueli Nogueira

Selecione a turma desejada:

CPF * Formato (###.###.###-##)

Nome *

Data de Nascimento *

Sexo / Identidade de Gênero: *
--SELECIONE-- Feminino Masculino Outros

Tel. Celular: *

Data do Atestado *

Anexar Arquivo (formatos aceitos jpeg, jpg, png e pdf com tamanho máximo de 5 MB)

1. Algum médico já disse que você possui algum problema de coração e que só deveria realizar atividade fisica supervisionando por profissionais de saúde?
--SELECIONE-- Sim Não

2. Você sente dores no peito quanto pratica atividade física
--SELECIONE-- Sim Não

3. No último mês você sentiu dores no peito quanto praticou atividade física
--SELECIONE-- Sim Não

4. Você apresenta desequilibrio devido À tontura e/ou perda de consciência
--SELECIONE-- Sim Não

5. Você possui algum problema ósseo ou articular que poderia ser piorado pela atividade física
--SELECIONE-- Sim Não

6. Você toma atualmente agum medicamento para pressão arterial e/ou problema de coração
--SELECIONE-- Sim Não

7. Sabe de alguma outra razão pela qual você não deve praticar atividade física
--SELECIONE-- Sim Não

8. Você é fumante
--SELECIONE-- Sim Não

9. Você é sedentário
--SELECIONE-- Sim Não

1. Você tem o diagnoitico de algum(ns) problema(s) abaixo

2. Quais são os seus objetivos com a prática dessa atividade física

Assumo plena responsabilidade por qualquer atividade física praticada por mim, sob a orientação do profissional habilitado confirmando a veracidade das informações prestadas acima.
Declaro ainda que estou em plenas condições de saúde e apto(a) a realizar exercício físicos orientados.